ICS 35.240.80 T/CIATCM 016—2019 针灸科电子病历基本数据集 Basic datasets for electronic medical records in specialty of Acupuncture of Traditional Chinese Medicine 2019 - 03 - 20发布 2019 - 05 - 01实施 中国中 医 药 信 息 学会 发布 团体标准 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 016 —2019 I 目 次 目次 ................................ ................................ ................. I 前言 ................................ ................................ ................ IV 引言 ................................ ................................ ................. V 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 数据集元数据属性 ................................ ................................ ... 2 5 数据元属性 ................................ ................................ ......... 3 5.1 数据元公用属性 ................................ ................................ 3 5.2 数据元专用属性 ................................ ................................ 3 5.2.1 病历概要部分 ................................ .............................. 3 5.2.1.1 患者基本信息子集 ................................ ...................... 3 5.2.1.2 基本健康信息子集 ................................ ...................... 3 5.2.1.3 卫生事件摘要子集 ................................ ...................... 3 5.2.1.4 医疗费用记录子集 ................................ ...................... 3 5.2.2 门（急）诊病历部分 ................................ ........................ 6 5.2.2.1 门（急）诊病历子集 ................................ .................... 6 5.2.2.2 急诊留观病历子集 ................................ ...................... 6 5.2.3 门（急） 诊处方部分 ................................ ....................... 10 5.2.3.1 西药处方子集 ................................ ......................... 10 5.2.3.2 中药处方子集 ................................ ......................... 10 5.2.4 检查检验记录部分 ................................ ......................... 12 5.2.4.1 检查记录子集 ................................ ......................... 12 5.2.4.2 检验记录子集 ................................ ......................... 12 5.2.5 一般治疗处置记录部分 ................................ ..................... 12 5.2.5.1 治疗记录子集 ................................ ......................... 12 5.2.5.2 针灸治疗记录子集 ................................ ..................... 12 5.2.6 护理操作记录部分 ................................ ......................... 21 5.2.6.1 一般护理记 录子集 ................................ ..................... 21 5.2.6.2 病（危）重 护理记录子集 ................................ ............... 21 5.2.6.3 生命体征测量记录子集 ................................ ................. 21 5.2.6.4 出入量记 录子集 ................................ ....................... 21 5.2.6.5 高值耗材使用记录子集 ................................ ................. 21 5.2.7 护理评估与计划部分 ................................ ....................... 24 5.2.7.1 入院评估记录子集 ................................ ..................... 24 5.2.7.2 护理计划记录子集 ................................ ..................... 24 5.2.7.3 出院评估与指导记录子集 ................................ ............... 24 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 016—2019 II 5.2.8 知情告知信息部分 ................................ .......................... 28 5.2.8.1 麻醉知情同意书子集 ................................ .................... 28 5.2.8.2 输血治疗同意书子集 ................................ .................... 28 5.2.8.3 特殊检查及特殊治疗同意书子 集 ................................ .......... 28 5.2.8.4 病（危）重 通知书子集 ................................ .................. 28 5.2.8.5 其他知情同意书子集 ................................ .................... 28 5.2.9 住院病案首页部分 ................................ .......................... 28 5.2.9.1 住院病案首页子集 ................................ ...................... 28 5.2.10 中医住院病案首页部分 .