ICS CCS 江 03.080.00 A 12 DB36 西 省 地 方 标 准 DB 36/ T 1582—2022 养老机构老年人服务档案技术规范 Technical code for service archives of the aged in old-age institutions 2022 - 05 - 30 发布 江西省市场监督管理局 2022 - 07 - 01 实施 发 布 DB36/T 1582—2022 目 前 次 言 ............................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................ 1 4 基本要求 .......................................................................... 2 5 内容要求 .......................................................................... 2 6 记录要求 .......................................................................... 3 7 建档、归档与保管要求 .............................................................. 4 8 利用要求 .......................................................................... 4 9 质量管理要求 ...................................................................... 5 附录 A（资料性附录） 入院登记表 ...................................................... 6 附录 B（资料性附录） 房间物品登记表 .................................................. 7 附录 C（资料性附录） 护理记录 ........................................................ 8 附录 D（资料性附录） 食品/药品检查记录 ............................................... 9 附录 E（资料性附录） 委托服务记录 ................................................... 10 附录 F（资料性附录） 日常健康记录 ................................................... 11 附录 G（资料性附录） 心理咨询记录 ................................................... 12 附录 H（资料性附录） 康复记录 ....................................................... 13 附录 I（资料性附录） 临终关怀记录 ................................................... 14 附录 J（资料性附录） 离院小结表 ..................................................... 15 附录 K（资料性附录） 居家上门服务记录 ............................................... 16 附录 L（资料性附录） 服务档案首页 ................................................... 17 I DB36/T 1582—2022 前 言 本文件按GB/T 1.1-2020给出的规则起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由江西省民政厅提出并归口。 本文件主要起草单位：江西省民政厅、九江市社会福利院。 本文件主要起草人：陈君、李青、殷娟、周兰芳、黄丽君。 II DB36/T 1582—2022 养老机构老年人服务档案技术规范 1 范围 本规范规定了养老机构老年人服务档案内容、记录、归档与利用要求。 本规范适用于江西省行政区域内所有养老机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 18894 电子文件归档与电子档案管理规范 GB/T 29353 养老机构基本规范 GB 38600 养老机构服务安全基本规范 GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范 GB/T 37276 养老机构等级划分与评定 MZ/T 039 老年人能力评估 MZ/T 168 养老机构老年人健康服务档案管理规范 MZ/T 184 机构营养监测标准 GF-2016-2001 养老机构服务合同 养老机构管理办法（中华人民共和国民政部令第66号） 江西省公办养老院入住评估轮候管理办法（试行）（赣民字[2020]56号） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 老年人服务档案 old people service record 入住养老机构的老年人在日常生活照料和就医等活动过程中形成的具有保存价值的文字、图表及声 像等不同形式的历史记录。 3.2 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。 （引自MZ/T 168—2021） 3.3 1 DB36/T 1582—2022 医务人员 medical personnel 经过考核和卫生行政部门批准和承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。 4 基本要求 4.1 养老机构应建立老年人服务档案管理制度。 4.2 养老机构应加强老年人服务档案信息安全工作，不得泄露老年人服务档案信息。 4.3 老年人服务档案应编号，按“一人一档一号”的原则建档。档案号应遵照“行政区域代码+养老机 构编码+老年人身份证号码”的规则编制。（例：南昌市东湖区社会福利院王 XX 老人，档案号应为 360102--0001-360102190001111111） 4.4 老年人服务档案中需要签名时，应由本人亲笔签署。老年人没有能力签署的，可以由监护人签署。 4.5 老年人服务档案建档率应达到 100%。 4.6 档案管理人员应具备与岗位要求相适应的能力。 5 内容要求 5.1 档案类型 按照服务内容和性质的不同，老年人服务档案宜分为生活照料档案和健康档案两部分。 5.2 生活照料档案 5.2.1 生活照料档案包括：入院登记表、房间物品登记表、试住观察记录、入住合同、护理记录、食 品/药品检查记录、交接班记录、委托服务记录、临终关怀记录、居家上门服务记录及其他相关记录。 5.2.2 入院登记表内容包括：老年人姓名、性别、出生年月、政治面貌、家庭住址、身份证号、户籍 地、户籍地居委会名称、照片、监护人信息、担保人信息、联系人信息、入住原因、体检小结、服务级 别、领导报备等，见附录 A。 5.2.3 房间物品登记表包括：房间号、床号、入住日期、物品清单、物品完好程度、登记人签字、确 认人签字等，见附录 B。 5.2.4 试住观察记录内容包括：日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、 康复问题、管理计划、适应情况、治疗效果、转诊情况等。 5.2.5 入住合同按 GF-2016-2001 规定执行。 5.2.6 护理记录内容包括：姓名、房间、床号、意识、清洁起居、饮食、服药、便溺、异常情况及处 置措施及护理员签名等。 5.2.7 食品/药品检查记录应符合 GB 38600 规定。 5.2.8 交接班记录内容包括日期、饮食、睡眠、用药、排泄、健康状况、精神状态、异常表现及签名 等。 5.2.9 委托服务记录包括日期、委托人姓名、委托事项、办理结果、钱/物交割情况及交接班人员签名 等。 5.2.10 临终关怀记录包括老年人姓名、性别、年龄、入住时间、床号、离世时间、入住时基本情况、 临终情况、临终关怀措施、老年人遗言及护理人员签名等。 5.2.11 居家上门服务记录包括老年人姓名、服务时间、服务内容、服务结果、护理人员签名、老年人 或监护人签名等。 5.3 健康档案 2 DB36/T 1582—2022 5.3.1 健康档案应符合 MZ/T 168 规定，此外还应包括：入院健康资料、风险告知书、老年人能力评估、 日常健康记录、药品管理协议、心理咨询记录、康复记录、离院小结等。 5.3.2 入院健康资料应符合《江西省公办养老院入住评估轮候管理办法（试行）》规定。 5.3.3 养老机构应当在接受老年人入住前，就老年人可能遭遇的意外和风险，向老年人及监护人进行 书面告知，并由监护人签字。 5.3.4 老年人能力评估应符合 MZ/T 039 相关规定。 5.3.5 日常健康记录内容包括：日期、健康状况、心理状况、治疗/用药情况及老年人或监护人告知事 项等。 5.3.6 营养状况评价和监测报告应符合 MZ/T 184 规定。 5.3.7 药品管理协议应符合 GB 38600 规定。 5.3.8 心理咨询记录包括咨询时间、老年人姓名、性别、年龄、咨询问题、问题分析、咨询回复、咨 询效果及咨询师签名等。 5.3.9 康复记录包括日期、老年人姓名、性别、年龄、档案号、主要问题、康复目标、康复计划、复 诊计划及康复师签名等。 5.3.10 离院小结内容包括老年人姓名、性别、年龄、档案号、离院时间、老年人入住时段、护理等级 变更情况、入住期间住院