ICS 03.060 CCS A 11 37 山 东 省 地 方 标 准 DB 37/T 4379—2021 协议定点医疗机构医疗保障服务规范 Standard for medical security service of designated medical institution 2021 - 06- 15 发布 2021 - 07 - 15 实施 山东省市场监督管理局 发 布 DB 37/T 4379—2021 目 次 前言 ................................................................................. II 1 范围 ............................................................................... 3 2 规范性引用文件 ..................................................................... 3 3 术语和定义 ......................................................................... 3 4 基本要求 ........................................................................... 3 4.1 组织管理 ....................................................................... 3 4.2 人员配备与岗位设置 ............................................................. 4 5 医保服务窗口 ....................................................................... 4 5.1 5.2 5.3 5.4 设置与功能 ..................................................................... 标志与标识 ..................................................................... 设施设备 ....................................................................... 信息公开 ....................................................................... 4 4 5 5 6 人员要求 ........................................................................... 5 6.1 基本要求 ....................................................................... 5 6.2 管理人员 ....................................................................... 5 6.3 服务人员 ....................................................................... 5 7 医保服务 ........................................................................... 6 7.1 医保政策宣讲 ................................................................... 6 7.2 备案登记 ....................................................................... 6 7.3 医保审核 ....................................................................... 6 8 医保管理 ........................................................................... 7 8.1 医保政策、操作培训 ............................................................. 7 8.2 沟通与协调 ..................................................................... 7 8.3 医保信息数据维护 ............................................................... 8 9 服务保障 ........................................................................... 8 9.1 9.2 9.3 9.4 制度建设 ....................................................................... 医保资料文件管理 ............................................................... 突发事件管理 ................................................................... 信息安全管理 ................................................................... 8 9 9 9 10 监督与评价 ........................................................................ 9 10.1 10.2 10.3 10.4 监督 .......................................................................... 投诉处理 ...................................................................... 考核 .......................................................................... 评价 .......................................................................... 9 9 9 9 参考文献 ............................................................................. 10 I DB 37/T 4379—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。 本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、陈立谨、张智勇、赵鸽、赵红红、 原静、米礼梅。 II DB 37/T 4379—2021 协议定点医疗机构医疗保障服务规范 1 范围 本文件规定了协议定点医疗机构医疗保障服务的术语和定义、基本要求、医保服务窗口、人员要求、 医保服务、医保管理、服务保障、监督与评价等内容。 本文件适用于山东省行政区域内的协议定点医疗机构医疗保障服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 DB37/T 3694.2 医疗保障 第2部分：术语 3 术语和定义 DB37/T 3694.2界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医疗保障经办机构 medical security administrative agency 医保经办机构 由医疗保障行政部门设立的，承担医疗保险、生育保险、长期护理保险以及医疗救助等的运行管理、 经办事务和社会服务职责的机构。 [来源：DB37/T 3694.2—2019，4.1］ 3.2 协议定点医疗机构 designated medical institution 定点医疗机构 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务等的医疗机构。 [来源：DB37/T 3694.2—2019，5.6，有修改］ 3.3 医疗机构医保管理服务部门 management and service department of medical security 医院医保部门 定点医疗机构设立的负责医保管理与服务的部门。 4 基本要求 4.1 组织管理 4.1.1 医保管理委员会 4.1.1.1 100 张床位及以上的定点医疗机构应成立由主要负责人任主任委员的医保管理委员会，负责 全院医保工作的领导、组织和决策，形成定点医疗机构领导、医院医保部门、科室三级医保管理网络。 3 DB 37/T 4379—2021 4.1.1.2 100 张床位以下定点医疗机构可根据需要设立医保管理委员会。 4.1.1.3 医保管理委员会负责统筹本机构医保管理服务工作，解决医保政策贯彻执行过程中遇到的各 类问题，协调各部门、整合各类资源推动医保工作有序开展。 4.1.2 医院医保部门 4.1.2.1 100 张床位及以上的定点医疗机构应设立与医保管理服务任务相适应的、与本机构医疗行政 管理部门相平行的、独立的医院医保部门，应根据需要单独设立相应的办公场所。 4.1.2.2 100 张床位以下的定点医疗机构可单独设立医院医保部门，或配备专（兼）职管理人员，并 根据需要设立相应的办公场所。 4.1.2.3