(19)国家知识产权局 (12)发明 专利申请 (10)申请公布号 (43)申请公布日 (21)申请 号 202211116875.9 (22)申请日 2022.09.14 (71)申请人 上海商涌科技有限公司 地址 201203 上海市浦东 新区自由贸易试 验区金科路2889弄3号2层01单 元 (72)发明人 程吉安　王腾宽　陈昶旭　豆正磊　 (74)专利代理 机构 大连大工智讯专利代理事务 所(特殊普通 合伙) 2124 4 专利代理师 梁左秋 (51)Int.Cl. G06Q 40/08(2012.01) G06Q 30/02(2012.01) G06N 20/00(2019.01) G16H 40/20(2018.01) G16H 70/60(2018.01)G16H 10/60(2018.01) (54)发明名称 一种通过保险理赔单据还原疾病病程的方 法 (57)摘要 本发明涉及医疗 管理技术领域， 提供一种通 过保险理赔单据还原疾病病程的方法， 包括： 根 据参保人疾病保险理赔单据将理赔记录数据清 洗及标准化， 将理赔记录作为训练样本， 通过机 器学习建立理赔单据与诊断相关性判断模型， 将 理赔单据中的诊断名 称对应的疾病分组作为种 子事件， 并通过种子事件初始化病程， 将初始化 病程过程中未分配病程的理赔记录分配到相关 度最高的病程， 根据理赔单据与诊断的相关性判 断模型， 将不同病组内的病程相关联， 将同一病 组内的病程相合并， 迭代执行以上步骤， 直至各 病程分组没有变化后输出患者病程费用信息。 本 发明能够实现对患者疾病整个病程的费用估计， 避免保险理赔因实际治疗费用估计偏差而造成 的损失。 权利要求书2页 说明书9页 附图3页 CN 115456800 A 2022.12.09 CN 115456800 A 1.一种通过保险理赔单据还原疾病 病程的方法， 其特 征在于， 所述方法包括： S1、 根据参保人疾病保险理赔单据将理赔记录数据清洗及标准 化； S2、 将清洗及标准化后的理赔记录作为训练样本， 通过机器学习建立理赔单据与诊断 相关性判断模型； S3、 将所述理赔单据中的诊断名称对应的疾病分组作为种子事件， 并通过所述种子事 件初始化病程； S4、 将所述初始化病程过程中未分配病程的所述理赔记录分配到相关度最高的病程； S5、 根据所述理赔单据与诊断的相关性判断模型， 将不同病组内的病程相关联， 将同一 病组内的病程相合并； S6、 迭代执 行步骤S4、 S5， 直至各病程分组没有变化后输出患者病程费用信息 。 2.根据权利要求1所述的通过保险理赔单据还原疾病病程的方法， 其特征在于， 所述步 骤S1， 包括： 将所述理赔记录按时间排序； 将所述理赔记录中的诊断数据映射为ICD诊断编码， 并通过预设的ICD诊断编码规则将 所述ICD诊断编码分配到相应的疾病分组； 将理赔记录 中的药品、 医疗耗材、 诊疗服务分别映射到标准的药品目录、 耗材目录与诊 疗服务目录中。 3.根据权利要求2所述的通过保险理赔单据还原疾病病程的方法， 其特征在于， 所述步 骤S2， 包括： 将同一发票编号及同一诊断下的理赔单据作为训练样本， 将诊断信 息对应的疾病分类 作为文本主题， 将所述理赔单据中涉及的项目作为文本中的内容； 所述项目包括： 药品、 耗 材、 医疗服 务； 利用所述训练样本训练隐含狄利克雷分布模型， 形成理赔单据与诊断相关性判断模 型。 4.根据权利要求3所述的通过保险理赔单据还原疾病病程的方法， 其特征在于， 所述步 骤S3， 包括： 将同一发票编号与其诊断关联的所述项目与诊断信息定义为一个病程， 所述病程包 括： 疾病组信息、 项目信息和起止时间信息 。 5.根据权利要求4所述的通过保险理赔单据还原疾病病程的方法， 其特征在于， 所述步 骤S3， 还包括： 疾病组中的症状 类分组不作为种子事 件参与初始化病程的建立； 所述症状类分组， 包括： 症状、 体征、 临床与实验室异常所见， 以及影响健康状态和与保 健机构接触的因素。 6.根据权利要求5所述的通过保险理赔单据还原疾病病程的方法， 其特征在于， 所述步 骤S4， 包括： 按时间升序顺序依次查找未纳入病程的理赔记录； 判断理赔记录或记录组与病程的关系， 根据所述关系处理所述未纳入病程的理赔记 录； 应用经过处理后的理赔记录信息， 更新病程的起始时间和持续时间。权　利　要　求　书 1/2 页 2 CN 115456800 A 27.根据权利要求6所述的通过保险理赔单据还原疾病病程的方法， 其特征在于， 所述判 断理赔记录或记录组与病程的关系， 根据所述关系处 理所述未纳入病程的理赔记录， 包括： 查询与所述理赔记录或记录组共用一个发票编 号的理赔记录的病程编号， 如查询得到 结果， 则将该理赔记录 分配到这个病程编号； 如未得到结果， 则以所述理赔记录为中心 通过 设置时间窗搜索； 利用所述理赔单据与诊断相关性判断模型判断搜索到的记录所对应的主题是否与所 述病程一致， 若一致则将所述记录 分配到所述病程的病程编号， 若不一致， 则判断所述记录 是否与其 他病程相一 致。 8.根据权利要求7所述的通过保险理赔单据还原疾病病程的方法， 其特征在于， 所述 时 间窗的设置通过查询预先设立的知识库， 按照疾病的理论潜伏期、 病程信息为不同的项目 或病程分组设置不同的搜索时间窗。权　利　要　求　书 2/2 页 3 CN 115456800 A 3